BSG-Urteil zur Abrechnungsprüfung: Bezifferung des Erstattungsanspruchs und Vertrauensschutz

Einleitung

Ein kürzlich vom Bundessozialgericht (BSG) gefälltes Urteil vom 28.08.2024 (Aktenzeichen: B 1 KR 33/23 R) klärt wichtige Fragen zur Abrechnungsprüfung im Krankenhausbereich. Im Fokus stehen die notwendige Bezifferung des Erstattungsanspruchs durch die Krankenkasse und die Bedeutung des Vertrauensschutzes im Rahmen der PrüfvV.

Sachverhalt

Ein Krankenhaus behandelte einen Versicherten und stellte der Krankenkasse die Behandlung in Rechnung. Die Krankenkasse beanstandete die Kodierung einer Nebendiagnose und kürzte die Rechnung. Das Krankenhaus klagte gegen die Kürzung.

Rechtsfragen

Das BSG hatte zu klären, ob die Krankenkasse den Erstattungsanspruch korrekt geltend gemacht und wirksam aufgerechnet hat. Hierbei waren insbesondere folgende Fragen relevant:

• Muss der Erstattungsanspruch nach § 8 Satz 1 PrüfvV beziffert mitgeteilt werden?
• Kann sich die Krankenkasse auf Vertrauensschutz berufen, wenn sie den Erstattungsanspruch in der Vergangenheit unbeziffert mitgeteilt hat?

Entscheidung und Begründung

Das BSG entschied, dass der Erstattungsanspruch nach § 8 Satz 1 PrüfvV beziffert mitgeteilt werden muss. Die bloße Angabe der abweichenden DRG reicht nicht aus. Die Begründung stützt sich auf den Wortlaut, die Systematik und den Zweck der PrüfvV. Die Bezifferung des Erstattungsanspruchs ermöglicht dem Krankenhaus eine klare Kenntnis der Forderung und vermeidet Missverständnisse.

Gleichzeitig stellte das BSG klar, dass die nicht fristgerechte Bezifferung des Erstattungsanspruchs nicht zu dessen Erlöschen führt, sondern lediglich die Aufrechnung nach § 10 Satz 1 PrüfvV ausschließt.

Hinsichtlich des Vertrauensschutzes entschied das BSG, dass sich eine Krankenkasse ausnahmsweise auf Vertrauensschutz berufen kann, wenn sie in der Vergangenheit in ständiger Übung den Erstattungsanspruch unbeziffert mitgeteilt hat und das Krankenhaus dies nicht beanstandet hat. In einem solchen Fall kann es der Krankenkasse verwehrt sein, sich auf die Unwirksamkeit der Aufrechnung zu berufen. Das LSG muss im wiedereröffneten Verfahren Feststellungen zu dieser Eingeübten Verfahrensweise treffen.

Auswirkungen

Das Urteil hat erhebliche Auswirkungen auf die Abrechnungsprüfung im Krankenhausbereich. Krankenkassen müssen künftig den Erstattungsanspruch beziffert mitteilen, um eine wirksame Aufrechnung zu ermöglichen. Gleichzeitig stärkt das Urteil den Vertrauensschutz im Rahmen der PrüfvV und betont die Bedeutung einer engen und vertrauensvollen Zusammenarbeit zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen.

Schlussfolgerung

Das BSG-Urteil präzisiert die Anforderungen an die Abrechnungsprüfung und schafft Rechtssicherheit für Krankenhäuser und Krankenkassen. Es bleibt abzuwarten, wie das LSG im wiedereröffneten Verfahren die Frage des Vertrauensschutzes im konkreten Fall beurteilen wird.

Quellen

Urteil des Bundessozialgerichts vom 28.08.2024, Az.: B 1 KR 33/23 R